川航“5.14”事件调查侧记

2020年6月1日中国民航局公开发布了川航“5·14”风挡爆裂脱落事件最终调查报告，短短1天的时间“川航3U8633备降事件调查报告公布”这一话题就登上了微博热搜榜，阅读量高达1.2亿人次。此前根据川航“5·14”事件改编的电影《中国机长》，在2019年国庆节上映后取得28亿元的票房，位列中国内地电影票房总排行榜第10名。

现在“中国民航英雄机组”、“川航3U8633航班”、“刘传健机长”、“敬畏生命、敬畏职责、敬畏规章”这些词语都成了民航人熟知的名词，我们致敬英雄机组，更要致敬在幕后兢兢业业、默默付出的“真相”挖掘者，正是这样一群来自中国民航的调查员们，通过艰苦努力和辛勤付出，历时2年完成了最终调查，查明了事件原因，提出了合理的安全建议。

这次《飞行员》杂志编辑部特别邀请民航局“5·14”事件调查组撰写了一篇文章，由调查员们将川航“5·14”事件调查背后不为常人所知的故事呈现出来，以飨读者。

事发后，民航局立即成立了调查组，全面深入开展调查取证，完成现场勘查、证人访谈和译码分析等工作，随后和法方代表一起连续几天冒着酷暑在机坪作业，全面核查飞机损伤、分解驾驶舱风挡区域、拆下18部飞行计算机，不放过任何一个可能的疑点，形成中法双方认可的现场检查报告，为后续的技术分析和飞机的修复奠定基础。

图1 调查组副组长民航局唐伟斌安全总监检查飞机损伤

图2 对驾驶舱风挡区域进行检查和拆卸

图3 中法双方调查员合影（右边第4人为BEA授权代表Erell）

本次事件中的3名飞行机组成员在较长时间的缺氧状况下是否出现过意识丧失，一直是业内和大众关注的焦点之一。作为调查人员，第一时间通过机组访谈了解情况，结合医学检查、飞行数据和模拟试验等科学方法来综合分析。

机组访谈时，副驾驶对是否有过意识丧失其实自己也有过疑惑，但通过他能完整的回忆起事件整个过程，没有发生逆行性遗忘，另外风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，能凭“一己之力”回到驾驶舱，都说明他当时并没有发生意识丧失，因为一个因缺氧导致意识丧失的人不可能在没有及时供氧的情况下主动恢复意识。

接下来就是从理论数据上进一步证实没有意识丧失，也就是通常所说的，缺氧应该在人的有效意识时间内，而本次事件中机长和副驾驶经历的了是3-4个不同海拔高度均未使用氧气的情况，所以“有效意识时间是否存在叠加效应”或者说“如何用有效意识时间解释高空连续缺氧”成为机组生存因素分析的关键问题。为此，我们联系了国内空军军医大学、空军航空医学研究所知名的航空生理学教授，共同讨论分析人在不同海拔高度持续缺氧的可能性，最后大家达成一致意见，有效意识时间应该以事件发生的初始暴露高度为准，因为那时候身体对缺氧还处于未代偿阶段，可能在极短时间内失去意识，即所谓的“有效意识时间”，所以初次暴露高度时间是否在有效意识时间之内是关键。之后即使人体连续暴露在缺氧环境，身体的代偿机制将迅速开始发挥作用，对缺氧的耐受能力也得到增强。事实上，机长和副驾驶在初始暴露高度停留的时间均在理论有效意识时间范围内，因此，没有丧失意识是完全有理论依据的。再加上之后机长操纵飞机快速下降高度，两人在18000ft以上暴露的时间远远小于在各高度的有效意识时间，因此两人没有发生意识丧失。

本次事件中，影响3名飞行机组生存的最主要的环境因素是他们经历的高空低温低压缺氧。我们需要尽可能的还原当时的环境，对机组的生存状态做出科学、客观、合理的解释。

空客A319的DAR（数字式飞机综合数据系统记录器）里有座舱高度、压力变化的连续记录，我们可以推算出空气的氧含量、人的耐受时间等重要信息。但包括空客在内的所有大型商用飞机目前都没有对于座舱温度的记录，所以如何还原事发当时的驾驶舱温度，一度是我们调查分析机组生存因素的难点。虽然我们通过机组没有冻伤这个事实，可以推测出当时驾驶舱内的温度远远高于机舱外的理论气温-49.9℃（实际译码数据SAT-42.3℃），但到底当时的实际温度是多少，我们一直没有头绪，而CFD（计算流体动力学）方法模拟飞机驾驶舱和右风挡脱落以后的驾驶舱还需要较长的时间，因此对低温环境的分析工作陷入了僵局。

在一次调查小组集体讨论会上，有名调查员突然想到既然第二机长的EFB（ipad）在整个事件中一直能正常使用，而ipad锂电池对工作环境温度是非常敏感的，尤其是低温环境，那我们何不利用这个特性去推测当时的环境温度。于是，我们立即查询了苹果公司的官方网站，上面明确标明了本次事件中同一型号的ipad的工作环境温度为0℃至35℃，非工作温度为‑20℃至0℃，于是我们推测当时驾驶舱内温度不会低于-20℃或者超过-20℃的时间非常短暂。由此我们再对照服装隔热值与人体低温受限度曲线和风冷指数理论数据，分析出机组成员在事件中耐受低温环境的可能性。之后驾驶舱CFD仿真模型数据显示：在右风挡玻璃爆裂脱落后，驾驶舱的温度变化为-24℃至8℃，其中处于-24℃的时间不超过1.5分钟，与我们之前的推测基本一致。

这件调查中的小插曲也给我们调查员一个很好的启示，就是在调查中找不到直接证据的时候，我们或者可以通过一些其他的方式找到旁证，并得到我们想要的结果。

说到这次事件的调查员们，要特别提到66岁高龄的栗牧怀同志，凭借深厚的材料学和工程学背景，以及多次国内外事故调查经验，他作为民航局特聘顾问专家参加本次事件调查。栗牧怀同志思维敏捷、逻辑严谨，表现出的敬业精神令人钦佩，为调查组在技术分析、故障建模、失效逻辑分析等方面提供重要的技术支持，为调查工作最终完成做出了重要贡献。

图4 2020年1月8日在法国成功完成风挡脱落再现试验
（左起第3人为栗牧怀）

图5 2020年1月15日在BEA中法双方技术讨论

“5·14”调查工作体现了民航人的专业素质和当代民航精神，体现了民航大国的能力和担当，在中国民航调查史上留下了浓墨重彩的一笔。