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图片来源：https://mennie.com/airmedical 随着新冠疫情在美国的不断蔓延，各种医疗资源遭遇了前所未有的挑战，航空医疗救护服务是美国医疗体系的重要组成部分，面对大规模传染性疾病传播的局面，航空医疗救护却难以有太多的施展空间，媒体也罕见关于航空医疗救援的声音。这使得航空医疗救援陷入一个尴尬的窘境。与短期内的疫情相比，航空医疗救护面临的更严峻的挑战来自于长期行业扩张后的发展瓶颈。近20年来，美国的航空医疗救护业快速增长，2003年到2016年间，用于开展航空医疗救护服务的救援基地不断增加，救护响应时间在20分钟以内的人口覆盖率，从原来的71.2%提升到86.4%。但是，长期的快速发展逐渐进入瓶颈，美国航空医疗服务协会的数据表明，仅2019年一年间，该协会的成员企业在全美关闭了57个航空救援基地。与此同时，受疫情影响，美国一线抗疫的医护人员也出现人手紧张的情况，但美国劳动部公布的数据显示，美国在医疗服务行业的需求量下降140万。遭受了疫情的沉重打击后，日益萎缩的美国医疗救护服务市场势必会进一步受到其他医疗健康服务的挤压，这样的发展困境主要来源于以下四个深层次的原因。美国航空医疗救护基地日渐缩减，最直接原因来自于运行成本的大幅增加。2017年发布的《航空医疗服务费用调研报告》显示，全美超过三分之一的航空医疗救护运营商处于亏损状态，单次紧急医疗救护服务的平均价格约为10199美元，每次医疗救护运输服务中，人员成本占到总成本的一半左右，这个数字还不包括维修人员的费用。随着产业规模的扩张，航空医疗救护服务逐渐向偏远城镇地区延伸。但同时，这也意味着，航空医疗救护的成本大幅上升。为了保持医疗救护基地的日常运行，就必须有随时可用的航空器和充足的技术人员。美国的大部分基地保持1架航空器提供服务，起降频繁的基地可保持2到3架航空器进行常态化运行。统计数据表明，每个救护基地的年均运行成本约为390万美元，其中77%是与基地日常运行相关的固定成本，变动成本仅占23%。那些被迫关闭的救护基地大部分都位于医疗服务不足的农村地区，农村地区的平均救护距离长，平均救护业务量偏少，面临着更为严峻的成本压力。成本增加并不足以扼杀美国航空医疗救护业务的发展，行业萎缩的最根本原因在于医疗保险的支付金额不足。美国航空医疗救护协会的数据显示，美国单次紧急医疗救护服务的平均价格约为10199美元，其中医疗保险费用平均支付比例仅为59%左右。预计在疫情之后，美国航空医疗救援体系面临可能的经济衰退引发的支付困难，医疗保险支付费用不足的问题还将更加严峻，由于保险难以覆盖所有的救援服务费用，病人还需要支付一笔数额不菲的账单，这将对航空医疗救护体系带来致命性风险。 美国的医疗保险大体可分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类型，公共医疗保险主要包括：老年和残障健康保险Medicare、医疗援助资助Medicaid、儿童健康保险CHIP、其他保险等项目。按照美国现行的医疗业管理模式，医疗产品或服务全部要由政府定价，隶属于美国卫生部的联邦医疗保障中心是全美医疗产业的最大单一付费方。对于医疗救援服务而言，政府只按照预定的费率支付费用，不完全参照服务供应商的成本和定价，与此同时，商业保险公司支付的医疗费用也参照政府付费体系上下浮动。由于保险公司和政府医保部门强大的议价能力，对同样的医疗服务，价格不是固定不变的，个人单独支付医疗服务价格可能是医保部门支付价格的数倍。美国医疗保险Medicare对于直升机医疗救护服务支付的平均赔付额仅为平均价格的一半左右，完全不能覆盖直升机医疗救护服务的全部费用。所有航空医疗救援服务中，由Medicare支付的救援量约占总量的37%。而且，在医疗保险Medicare付费的用户中，75%的医疗救护服务都发生在农村地区，这也使得整体成本的增加。美国航空医疗救护协会的数据表明，到2014年，保险支付的费用仅占运营成本的73%左右，存在较大的缺口，此后这个缺口还在不断增大。美国现有医疗保障体系是公私共同建立的混合模式：政府建立公共社会保障体系，保险公司提供商业医疗保险体系。目前，美国居民获得健康保险的途径主要有三类：一是参加由政府运营的公共社会保险计划，也就是类似于我国的基本医疗保险；二是参加商业保险，一般情况下雇主支付大部分保费，美国大企业一般都会为雇员购买商业医疗保险；三是自主保险，消费者个人自己直接从商业健康保险公司购买。这种情况下，很多穷人无力支付医疗保险费用，目前，美国有超过2000万人没有任何医疗保险。与此同时，美国法律规定，医院必须为急诊病人提供治疗，但急诊医疗服务仅限于稳定危急病情，并不提供慢性病的治疗。这就造成没有保险的美国人只有两种选择，一种是承担远远超过平均价格的医疗费用，另一种选择就是利用医院收治急诊病人的法律先看病后拒付医疗费。航空医疗救护服务的单次平均价格超过1万美元，低收入人群如果没有购买任何医疗保险，是很难具有完全支付能力的，因此，很可能会出现服务后没人买单的情况，这也进一步加剧了医疗救护服务供应商的亏损危机。通常来说，航空医疗救护服务对于个体性的外伤、突发性疾病等具有天然的救护优势，但在面对新冠肺炎疫情这种大范围传染性疾病时，航空医疗救护难有太多施展空间。美国航空医疗服务协会在官方网站发表声明，略显无奈的表示在疫情期间将继续提供航空医疗救护服务，确保患者的交通需求能够得到满足，但同时也委婉的建议患者就地接受治疗，并声明可能会根据病情严重程度、运送距离、救援能力和资源配置情况改变交通方式，将航空医疗转运变成地面交通转运。利用航空器转运传染性疾病患者时，运行风险更为复杂，运行技术要求更高，对航空器、人员、安全管理等方面都设有针对性的技术标准，很多航空医疗救护运营商不具备这样的运行能力。利用直升机运输传染性疾病的患者，包括新冠肺炎的可能患者，救援采用的航空器机舱应有相对独立的布局，避免交叉感染，还应配有更复杂的通风系统，保持空气的流动性和无菌性。按照联邦航空局发布的咨询通告《直升机医疗救护运行》（AC-135-14B），在开展传染性疾病患者医疗救护运行前，FAA要求运营商设计并建立传染控制程序，并对机组地面训练增加传染控制的内容，在运营商的安全管理体系中，要有与传染性疾病控制相关的风险管理内容。航空医疗救护业务的开展和救护基地的建设应充分评估市场需求和客户支付能力，预估常态化运营成本与市场收益之间的匹配程度。参考美国的运行经验，美国的航空医疗救护基地每年提供航空救援服务平均运行架次为295次，大约每周5到6次，每年运行架次在200到400之间的基地约占总量的63%。对比我国通用航空的运行成本，在人员成本和市场价格方面与美国相比存在一定的劣势，保守估计，年运行架次在200架次以下的航空医疗救护基地难以维持运行成本。救护基地的选址建设应结合以基地为圆心的覆盖区域内市场需求。目前，美国单次直升机航空医疗救护的平均距离是90千米，固定翼航空医疗救护的平均距离是281千米，其中，救援服务中直升机救援约占总量的92%。我国的航空医疗救护处于起步阶段，直升机医疗救护的潜在市场空间更大，应优先建设直升机医疗救护基地，并充分考虑以基地为圆心90千米半径内的人口数量、潜在业务量、支付能力、替代服务等方面的影响。分析国际上航空医疗救护的运营现状，运营模式主要包括独立运营、医院主导运营、混合运营、政府运营等类型。政府运营的航空医疗救护很少，开展市场化运行的主要是其他三种类型。在美国，医院主导的航空医疗救援运行成本普遍偏高，此类救援基地的平均年运行成本是541万美元，单次紧急医疗救护服务的平均价格约为13017美元。对比行业平均成本水平，基地运行成本增加了38.7%，单次服务价格增加了27.6%，因此，医院主导的医疗救援项目数量相当少，大部分航空医疗救援服务提供商采用独立运行的模式。我国的航空医疗救护属于新兴业务，资本和各类企业的关注度很高，由谁主导运营还没有形成广泛的一致认知，美国运营特点从经济角度给了我们很多可参考借鉴的经验，由独立的运营主体开展航空医疗救护业务，组建专业的航空医疗救护团队，强化运营商、医疗单位、监管部门等跨行业主体之间的分工协作，形成协同效应，才能更顺畅的让航空医疗救护飞起来。医疗保险支付能力是航空医疗救护业务发展的基础。分析美国近二十年来航空医疗救护的发展历程和特点，我们不难发现，行业发展速度与保险支付比例呈现出显著的关联性。本世纪初期，保险基本可以覆盖全部费用，行业进入快速增长通道；近年间，保险支付比例逐年收缩，航空医疗救护业务变得经营困难，部分救援基地已被迫关闭。美国航空医疗救护行业协会正在积极争取联邦政府的政策支持，重点就是争取通过医疗改革促使医疗保险报销更高比例的航空医疗救护的费用，增加用于航空医疗医疗救援的财政支出，避免高额救援账单给病人带来沉重负担。未来，我国航空医疗救护业务的发展与普及依赖于保险主导的支付机制构建。我国的基本医疗保险尚未将航空医疗救护业务纳入支付范围，在未来一段时间内通过基本医疗保险支付也存在较大难度，因此，与商业医疗保险相结合是提高客户支付能力的必然路径。保险产品的设计应充分评估发展初期对客户需求的支撑能力。目前，我国的京津冀、长三角、粤港澳大湾区等大型城市群都具备开展直升机医疗救援业务的市场基础和供给能力，大部分东部沿海经济发达地区也存在大量潜在市场需求，但在中西部经济不发达地区难以支撑直升机医疗救援业务的常态化布局，如何设计相应的保险产品满足多种支付能力的客户需求，结合救援基地覆盖范围与运行成本，设计开发区域型保险产品和服务形式，有利于推动航空医疗救护的大众化进程。航空医疗救护是公共卫生资源的重要组成部分，经过疫情的洗礼，我们在未来航空医疗救护能力建设过程中，应结合大型突发性公共卫生事件的应对和响应。隶属于美国美国安全部的美国联邦紧急事务管理署（Federal Emergency Management Agency，FEMA ）是美国负责重大突发事件事前、事中、事后管理的政府机构。FEMA的职责涵盖了提供紧急医疗转运等工作，利用大量基础设施和成熟运行管理为突发的公共卫生事件提供救援资源。我国的航空医疗救护业务发展过程中，应强化民航、卫生、应急等相关参与方的跨行业、跨部门沟通协作。“十四五”期间，我国的通用航空发展将实现结构性变革，这个时期是通用航空业从“规模扩张”向“提质增效”转变的重要阶段，如何提升通用航空效能，激发通用航空业创新能力，将成为未来五年我国通用航空业发展的主要任务。疫情之后的“十四五”为航空医疗救护的发展提供了难得的发展环境，科学建设适合我国国情的航空医疗救护体系，充分发挥通用航空在医疗救护、应急救援、应对重大突发事件等领域的作用与优势，开拓新市场，促进新业态的形成，未来五年的航空医疗救护将大有可为。注:原发发表于《国际航空》2020年第6期，本文略有修改 【本文系中国民航管理干部学院通航系教师原创稿件，欢迎关注。如若转载，须标明来源与原作者，否则将保留追究法律责任的权利。】 
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发表于 2020-7-1 16:10:41