千头万绪纷乱如麻，南方航空3943航班11.24阳朔空难调查始末

1992年11月24日，中国南方航空公司所属的一架波音737-3YO型客机在执飞从广州白云机场（旧）前往桂林奇峰镇机场的CZ3943航班的过程中于7时52分在桂林阳朔县土岭镇白屯桥村附近撞山失事，酿成一等特大飞行事故，飞机上4名机组成员、4名乘务组成员和133名乘客（全部都是前往桂林旅游的游客其中广东乘客69名、广西乘客25名、天津乘客14名、福建乘客4名、辽宁乘客3名、河北和黑龙江乘客各2名、上海乘客1名，还包括加拿大籍乘客1名、西班牙籍乘客2名，另有9名乘客来自台湾省、1名乘客来自澳门地区）无一生还（事情经过请看本厂长逝者已逝，记92年南航桂林空难，中国民航史上损失第二惨重的空难一文）。

由于坠机地点位于山区，救援工作的展开受到一定的影响，当前来救援的武警桂林支队官兵、桂林市和阳朔县的公安干警、桂林陆军学院学员和解放军181中心医院的急救医护人员跋山涉水抵达坠机现场的时候，映入他们眼帘的是一幕人间地狱一般的景象（最早赶到现场的是当地村民，看到的是散落一地的纸币、名片、户口簿、台湾回乡居民证等）：飞机呈粉碎性解体的状态，残骸和遇难者遗骸均和过了火的地面泥土碎石混杂在一起难以辨认，推测因为撞击过于猛烈，大部分的机体和遇难者碎片碎块被埋入塌陷的山石中或者被坠机引发的大火烧化或者干脆被流失掉了，大批的武警官兵大规模搜山式的寻找飞机和遇难者的碎片碎块最终也仅仅只找到包括驾驶舱风挡玻璃、部分机身结构小碎片以及一些引擎零件在内的一小部分飞机残骸，遇难者遗骸也只找到包括一只手掌和一块带毛发的头皮在内的一小部分碎肉和人体组织混合物。根据部分参加过现场搜寻的部队官兵回忆，整个坠机现场惨不忍睹，不少人因为恶心将刚用完的早饭全盘吐出。

该起特大飞行事故是中国民航涉及波音737这一机型发生的最为惨重、也是遇难人数最多的事故（在全球范围内涉及波音737的飞行事故中排名第五），在遇难人数上仅次于死亡160人的西北航空2303航班6.6西安空难。因此举国震动（直接影响最大的是桂林市的旅游接待人数在1993年直接比1992年下降了13.4%）。

根据《国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定》，以国务院牵头，会同中国民航总局、公安部、全国安全生产委员会、全国总工会、广西壮族自治区人民政府和桂林市人民政府组成11.24特大飞行事故调查处理小组，统一领导事故调查和善后处理工作。同时根据《国际民航公约》附件13的规定，调查组致函飞机制造所在国的美国国家运输安全委员会、美国联邦航空局、波音公司（飞机制造商）和CFM国际航发公司（飞机引擎生产厂商）派遣代表和技术顾问前往事故现场一起参与调查，并对调查提供技术支持。

当调查组抵达桂林的时候，飞机的飞行数据记录器已经被搜寻人员从现场找到（驾驶舱语音记录器则因为位于粉碎程度最为严重的驾驶舱，因此已经根本无法找到），但已经严重损坏，原本坚硬的保护壳体都已破裂，记录磁带断成数段，断口处有被烧焦的痕迹，以桂林当地的技术手段无法译码，因此将数据记录器封存送往广州由南航技术部门进行译码（随后数据记录器又被送往美国进行译码）。

根据坠机现场的勘察，飞机的撞击点海拔高度520米（场压370米），坐标为北纬24°55′50″、东经110°26′52″，从撞击痕迹判断，飞机是呈接近90°的右坡度侧着撞山的，机头朝向230°~250°，飞机粉碎性解体，残骸分散在撞击方向的前面和右侧，撞击地面的杂草全部被坠机后产生的火势烧焦，不过因为火势不算太大，因此坠机现场的一部分树木烧得不算太严重。

这次坠机与众不同的是：按照一般情况，飞机失事，其尾翼大多保存完好。这也是为什么要把黑匣子安装在尾翼减震架上的重要原因。然而，这次空难的波音飞机的尾翼没找到，而且，也不见其他大件飞机残骸。按照飞机撞山的山头部位与残骸散落部位仅数百米来判断，应该留下大件残骸，而现场最大的残骸只有一平方米（波音737-300客机最大起飞重量超过50吨，最终仅收集到的碎片只有2吨）。

在数据译码出结果之前，调查组在勘察完现场后沿着飞机失事前的航迹走访了十一个点的40名目击者，但是这些目击者对飞机失事前的状况描述各有各的说法，根本无法作为调查证据采信。

调查组随后调取CZ3943航班当值机组成员的履历（此举是为了甄别是否是机组人为原因导致飞机坠毁的可能性）。

CZ3943航班的当值责任机长是时年28岁的周继南，1985年7月毕业于民航飞行学院，1986年成为三叉戟客机副驾驶，1987年成为正驾驶，1988年11月改装波音737-200型客机正驾驶，1990年改装波音737-300型客机正驾驶，1992年5月被批准为波音737-300型和500型客机的右座教员、一级飞行员。截至1992年11月22日总共飞行了5327小时又38分钟。曾经为查尔斯王子访华行程执飞专机，曾作为南方航空赴美接收新机的机长为南航将多达35架波音737系列客机飞回广州。是一个年轻有为，前途无量的年轻机长，当时他作为教员坐在飞机的右座监督左座操纵飞机。

当值副驾驶为时年42岁的王文华，1991年8月毕业于民航飞行学院（由领航员转职），同年9月改装波音737-300和500型客机副驾驶，至1992年11月16日总飞行时长1117小时又7分钟。

第二机长时年41岁，1989年11月毕业于民航飞行学院，1990年7月改装波音737-200型客机，1992年6月被批准为波音737-300型和500型客机机长，截至1992年11月23日总飞行时长为2359小时又52分钟。

机械师时年59岁，为一级空中机械师，总飞行时长为18446小时。

第二机长和机械师坐在驾驶舱后部的折叠观察座上。

机组4人均持有效的飞机驾驶员/机械师执照和健康合格证。技术状况胜任本次航班、全体机组和乘务组8名成员在执飞本次航班前的身体状况也处在良好状态，飞行前72小时内没有生病就医、服药和饮酒的记录，因此调查组初步排除了机组/乘务组成员个人原因导致飞机失事的可能性。

接着，调查组调取了失事客机的机体以及引擎履历（此举是为了判断是否是飞机本身结构或者是引擎的原因导致的坠毁可能）。

这架民航注册编号为B-2523的波音737-3YO型客机1991年5月15日出厂，出场序号24913，5月27日由周继南驾驶飞抵广州白云机场南航主基地交付，至事发时机龄刚满1年零6个月，还是一架新机，总飞行时长4164小时又45分钟，总起落次数2700次，国籍登记证、适航证和无线电使用证均在有效期内。

调查组在调阅B-2523号机的维修记录时发现，该机从11月20日起右侧引擎的自动油门就出现反应迟钝的情况，虽然经过机务人员的检修，情况有一定程度的缓解，但未能彻底将故障排除。按道理说这也不是什么影响飞行的大问题，可以通过调节两侧引擎的推力来加以解决。所以调查组将这一条故障列为调查方向之一。

从气象部门提供的当天广州至桂林航路沿线的天气情况看：当天航路上天气为层积云和高积云，云底高1500米，没有影响飞行的危险天气情况发生；桂林奇峰镇机场当天实测的气象数据为：8/8层积云，云底高1900米，能见度大于10公里，没有降雨或者其他危险天气现象。因此调查组认为当天适合飞行，空中交通管制和通信导航设备运转都十分正常通畅。气候和导航通信原因导致事故的可能性也就被排除了。

另外根据公安部派下的调查组成员调取广州白云机场当天乘客和行李的安检记录、也基本排除了因暴力劫持、人为破坏以及爆炸物等因素导致事故的可能性。

调查组在奇峰镇机场塔台调取CZ3943航班和奇峰镇塔台的空地通话记录，内容比较简单：7时41分，CZ3943航班进入桂林奇峰镇机场管制范围并与塔台取得了联系。7时42分，机组向桂林空管报告：将于13分钟后，也就是7时55分抵达奇峰镇机场。7时46分，机组报告飞机的飞行高度为4500米。7时50分，机组操纵飞机将高度下降至2400米。7时50分45秒，机组请求将飞行高度下降至2100米，并进入进场程序。塔台回复准许请求，机组于7时50分49秒回复塔台“收到”。这是南方航空CZ3943航班B-2523号机的机组和奇峰岭机场塔台间的最后通话，空地通话记录没有任何异常情况，机组语气平和，没有任何慌乱，证明截至最后空地对话结束之前，飞机的飞行姿态一直是正常的。

当飞行数据记录器被译码出来后（广州译码了一次，随后送到美国又由美国国家运输安全委员会和联邦航空局以及波音公司的技术部门各译码一次，结果基本一致）调查组发现：右侧引擎的自动油门随动性不好，在自动油门接通的情况下不能随飞机姿态的改变而自动调节。其中有两次比较明显，第一次是从飞机从广州起飞后爬升到预定高度7000米改平后，右侧引擎油门仍停留在爬升状态的41°，低气压压气机（N1）转速保持92%不变，为了保持平飞姿态，自动驾驶仪将左侧引擎油门自动调节到慢车位，左侧引擎的N1转速也跟着下降到40%。第二次是当飞机临近奇峰镇机场下降高度到2200米改为平飞后，这时引擎推力应由慢车位往上推，但右侧引擎的油门没有动，仍处在8°慢车位，N1为35%，为保持平飞，左侧引擎油门自动从8°增加到41°，N1增加到88%以上。两次自动油门故障过程中引擎燃油流量、排气温度、振动值以及N1、N2转速的变化都是正常的，调查组由此排除了引擎本体的机械故障导致事故发生的可能。

CZ3943航班初始进近直到坠机阶段的操纵方式和参数变化如下：

7时49分04秒，脱开垂直导航，同时高度截获信号亮，高度3200米，速度287节。

7时49分11秒，速度信号灯亮，高度3131米，速度288节。

7时49分48秒，高度截获信号亮，高度2682米，速度288节。

7时50分30秒，航向选择接通，同时操纵飞机的副驾驶王文华在方式控制面板上进行航向选择，此时高度2507米，航向307°。

7时50分43秒，高度截获信号亮，飞机从下降转入平飞，此时高度2448米，速度285节，航向307°，左、右引擎N1均为45%。

7时50分45秒，右侧引擎油门角度保持在下降时的8°，左、右引擎油门角度开始不一致。

7时51分08秒，高度保持信号亮，当时高度2204米，左侧引擎N1为68%，右侧引擎N1为35%。

7时51分32秒，航向选择信号亮，王文华又做了一次航向选择。此时高度保持2204米不变，速度284节，航向327°，右坡度22°，左侧引擎油门角度36°、N1为83%，右侧引擎油门角度8°，N1为35%。

7时51分48秒，驾驶盘超控信号亮，自动驾驶仪仍然在接通状态，右侧引擎油门在2秒内由8°变为41°与左侧引擎一致，两个引擎的N1都达到89%。

7时52分，升降舵角度突然从-4°变为+3.3°。高度从2204米急剧降到1297米，下降率超过每分钟4846.3米。最大表速达到412.5节！

7时52分4秒，飞行数据记录器工作停止（此时为飞机坠毁的时间）。

根据飞行数据记录器的数据在模拟机上对事故进行复盘，调查组得出了三点原因分析：

1、飞机从下降改为平飞之后，由于右侧引擎自动油门故障不能随动，仍保持在下降时的8°慢车位。为获得平飞推力，左侧引擎自动油门由8°增加到41°由于左、右引擎油门不一致，推力相差很多，因此，飞机随之向右偏转。

2、在此情况下自动驾驶仪控制副翼进行修正。左副翼逐渐上偏5°右副翼逐渐下偏至3.5°。按照该机型设计特点，副翼角度只能调到这个位置。但是，这不足以克服由于两台引擎推力不平衡所造成的向右偏转力距，因此，飞机继续以每秒1°~2°的滚转率向右增大坡度，并向右偏转。

3、当飞机继续向右滚转，坡度达到46°时，机组突然错误地向右压坡度。左副翼由上偏5°突然变为向下偏到11°。右副冀由下偏3~5°突然变为向上偏到13°，从而加速了飞机向右滚转，滚转率由每秒1°~2°变为每秒12°。到撞山前3秒钟时，飞机向右滚转168°，在几乎倒扣的姿态下，又有一次猛烈拉杆动作，加速了飞机俯冲。

到此，调查组得出了南方航空3943航班11.24阳朔空难的调查结论：事故原因是飞机在下降过程中，出现右侧引擎油门不能随动，导致左、右引擎推力不平衡，飞机向右滚转时，机组没有及时发现和采取措施，后又处置错误，以致撞山失事。

本厂长绘制的中国南方航空公司B-2523号波音737-3YO型客机细节4

最后，调查组总结出了三条事故教训和安全措施：

1、从11月20日起，该机右发自动油门反应迟缓，虽经检修，但未能彻底排除，飞行中又重复出现。为认真接受教训，防止同类事故再次发生，除加强飞机检修，彻底排除故障外，一旦遇到这种故障，机务人员应通知机组不要使用自动油门；飞行中一旦遇到自动油门故障时，驾驶员应关闭自动油门，而改用人工操纵。

2、在右侧引擎自动油门故障后的一分多钟，引擎推力、飞机姿态变化都比较多，而机组没有及时采取措施，贻误了时机。广大飞行人员应牢记这次血的教训，自觉养成严格的飞行作风。每次飞行，精力要十分集中，不能做与飞行无关的事情，要随时注意仪表和飞机姿态的变化，不可过分依赖自动驾驶。一旦发生特殊情况，要沉着、冷静、准确地进行处理。搞好机组内部的合理分工，加强协作配合，防止顾此失彼，精力分散。

3、在飞机右坡度已经46°时，本应向左修正，而机组却突然向右操纵驾驶盘。因此，加速了飞机向右滚转。在飞机已呈倒飞状态时，又拉升降舵，致使飞机加速下冲，每个飞行人员，对现代化的新机型、现代化的电子设备，不仅要做到会操纵、会使用，还要弄懂弄通其工作原理及特征性能，技术上做到精益求精，不断提高特殊情况处置能力。

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B-2523号机性能数据

机型：波音737-3YO

设计商：波音飞机公司

乘员：机组2人+载员149人（最大）

长度：33.17米

翼展：28.88米

高度：11.13米

空重：28120千克

最大起飞重量：56472千克

最大商载：14805千克

发动机：两台CFM国际公司CFM-56-3C涡轮风扇发动机，单台推力89千牛

经济巡航飞行速度：794千米每小时

最大载重航程：4973千米